În acest articol vă propunem o scurtă analiză a sistemului de sănătate din România și a politicilor publice care îl guvernează, pornind de la trei probleme care îi afectează capacitatea de dezvoltare: (i) finanțarea; (ii) problema guvernării responsabile și a administrării sistemului; (iii) lipsa de focus pe îngrijire primară. Analiza arată că guvernul român încă are probleme în a formula o strategie clară pentru sistemul de sănătate. Lipsa unei direcții și a unei structuri precise poate fi găsită în interiorul sistemului supra-centralizat, în timp ce ineficiența încă provine din vremurile comuniste. Sunt necesare reforme, în care îmbunătățirile se realizează printr-o abordare de jos în sus, cu o atenție adecvată la furnizarea serviciului prin asistența primară, împreună cu un sistem informațional funcțional de care să beneficiază atât pacienții, cât și de factorii de decizie.

Din analiza care urmează, sunt elaborate o serie de recomandări pentru Guvernul României, precum:

  • îmbunătățirea finanțării prin mecanisme care încurajează eficiența
  • îmbunătățirea controlului calității prin crearea unei instituții independente pentru analiza obiectivă a datelor consumatorilor
  • stimularea forței de muncă din sectorul sănătății pentru îmbunătățirea programelor de sănătate din toată țara, cu accent pe reducerea volumului de muncă din spitale

Acest articol recunoaște faptul că analiza efectuată are limitări, incluzând lipsa unor date empirice clare, din cauza unui sistem informațional inadecvat și a responsabilităților care se suprapun în cadrul sistemului.

Ce se întâmplă doctore?

Scopul acestui mici cercetări este să contureze una dintre problemele principale care stau în calea dezvoltării României: sistemul național problematic de sănătate publică. Statisticile din 2019 ale Băncii Mondiale clasifică România drept o țară cu venituri medii -superioare, aflată în proces de dezvoltare și care a cunoscut numeroase reforme de la revoluția din 1989 și revenirea ulterioară la guvernanța democratică. Chiar dacă România este membră a Uniunii Europene și a fost sub supravegherea și influența Băncii Mondiale, a Organizației Mondiale a Sănătății, a Organizației Națiunilor Unite și a altor membri UE, statutul asistenței medicale rămâne în urma standardelor europene medii. Cauzele și dezbaterile cu privire la această problemă sunt multiple și includ concurența unui sector emergent privat de asistență medicală, formarea personalului medical, scalele de salarii și perspectivele de carieră pentru profesioniștii din domeniul sănătății și, nu în ultimul rând, corupția endemică la scară mică.

Probleme în sănătate

Totuși, în acest articol, mă concentrez asupra a trei probleme majore care împiedică dezvoltarea sectorului de sănătate din România. În primul rând, finanțarea insuficientă a sectorului; în România, cheltuielile pentru sănătate sunt mai mici decât în orice altă țară din UE, atât pe cap de locuitor, cât și ca procent din PIB (5,2 % din PIB în 2017, 5% în 2019,  comparativ cu media UE de 9,8 %). În al doilea rând, există o problemă în structura ierarhică generală a sistemului de sănătate, ceea ce duce la o deconectare între Minister și mediul de afaceri, afectând, în mare parte, piața farmaceutică, deci, și accesul pacienților la medicamente. Nu în ultimul rând, există o problemă recunoscută în ceea ce privește lipsa de concentrare asupra îngrijirii primare, aspect observat în decalajul urban-rural, cu 9 milioane din populația totală de aproximativ 19 milioane, care trăiesc în zonele rurale.

Analiza literaturii

Finanțarea sistemului de sănătate

Finanțarea adecvată și cheltuielile publice sunt esențiale pentru un sistem de sănătate în dezvoltare care să răspundă nevoilor populației. Potrivit OMS, un sistem de sănătate poate furniza servicii de calitate oamenilor, cu configurația exactă diferind de la o țară la alta, doar atunci când există un mecanism robust de finanțare. Acest lucru necesită, de asemenea, o forță de muncă specializată bine pregătită, o politică imparțială, orientată empiric, facilități și logistică bine întreținute pentru a oferi medicamente și tehnologie medicală de calitate. Eforturile de a susține sănătatea publică creează valoare și astfel, persoanele care sunt mai sănătoase sunt, de asemenea, mai prospere și mai productive. Prin urmare, există un ciclu „feed-forward” între sănătate și suma de bani investită. Definirea metodelor utilizate pentru alocarea resurselor între diferitele servicii, recunoașterea specificității zonelor ale țării și a diferențelor dintre ele, eficienta organizare și funcționare a instituțiilor (MS, CNAS, ANMDMR, ANMCS) sunt vitale pentru a susține un sistem de sănătate care funcționează bine.

Investiții recente

Istoric, România a investit o pondere mai mică din PIB-ul ei în sănătate decât alte țări europene. Cu toate acestea, nu există o strategie clară de finanțare pentru a satisface nevoile sistemului. Ca atare, criteriile care permit o alocare transparentă a resurselor, bazată pe dovezi, în special la nivelul investițiilor majore, fie nu există, fie sunt inadecvat definite. Fără un mecanism de analiză a performanței, o abordare haotică și ad-hoc poate duce la utilizarea ineficientă a resurselor, cu impact direct asupra sănătății tuturor cetățenilor. Spre exemplu, anul trecut, bugetul pentru sănătate a avut 6 miliarde de lei, absorbit însă de majorarea salariilor medicilor și asistentelor. Prin urmare, condițiile în care sunt tratați pacienții nu s-au schimbat aproape deloc. Bolnavii sunt în continuare trimiși să-și cumpere medicamente și materiale sanitare. Fondurile nu ajung nici măcar pentru reparații banale și absolut necesare în unitățile sanitare.

Structura ierarhică a sistemului

Gestiunea administrației medicale este extrem de importantă pentru viitorul sănătății în orice societate, deoarece prescrie strategia urmărită și de următoarele guverne (în programul de guvernare), pentru îmbunătățirea stării de sănătate pe termen lung. Mai recent, conceptul de administrație, a fost definit drept rolul guvernului în sănătate și relația acestuia cu alte părți interesate, ale căror activități au impact asupra sănătății. România funcționează, în multe privințe, așa cum a făcut-o în urmă cu 31 de ani. În primul rând, sistemul este construit în jurul unei administrații centrale și, în al doilea rând, în jurul personalul medical, pacienții și reprezentanții ai acestora, cei din urmă având o influență neglijabilă asupra modului în care este finanțat sau reglementat sistemul. Una dintre cele mai semnificative contribuții la schimbare a fost introducerea, în 1999, a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu autorități locale desemnate la nivelul județului, oferind astfel un grad de legitimitate și responsabilitate directă populației și cu un grad mai mare de autonomie pentru colectarea și administrarea fondurilor din asigurări.

Din nefericire, acest act normativ ambițios a fost redus și modificat ulterior de Parlament, CNAS fiind subordonat Ministerului Sănătății și Finanțelor Publice. Acest lucru creează un sistem centralizat, care nu este autonom, care se suprapune în ceea ce privește domeniile de responsabilitate și nu reușește în mare măsură să respecte standardele europene sau așteptările populației. CNAS este responsabil în mare parte de administrarea fondurilor alocate pentru medicamente și dispozitive medicale. O investigație recentă realizată de Issue Monitoring arată că 40 din cele 42 de case județene de asigurări de sănătate nu furnizează informații complete și transparente cu privire la alocările și cheltuielile bugetare, chiar dacă normele programelor naționale de sănătate precizează în mod specific această obligație.

Calitatea în Sănătate

Ministerul Sănătății nu are o legătură directă cu nevoile reale ale populației, deoarece îi lipsește infrastructura necesară, după cum o să explic mai târziu, pentru a monitoriza toate zonele din țară și toate domeniile de responsabilitate medicală. Fără o reformă adecvată a Agenției Naționale pentru Managementul Calității Sănătății, care să se poată angaja la nivel local, pentru a face față domeniilor de responsabilitate care primesc cea mai mare proporție de fonduri, în special spitale, ministerul nu poate fi tras la răspundere pentru întreaga țară, deoarece nu există supraveghere sau rol independent pentru consumator în asigurarea accesului la resursele medicale, adecvate și acceptabile. (Vom reveni într-un separat pentru a detalia rolul ministerului, al ministrului și al altor actori implicați în sistemul de sănătate, a căror activitate trebuie armonizată pentru ca sistemul să fie eficient).

Mai mult, sistemele de control al calității, în speță Agenția de Management al Calității în Sănătate și asociațiile de pacienți, nu au o reprezentare consecventă în structura decizională. Dezbaterile publice, una dintre metodele de transparență ale Ministerului Sănătății, sunt rareori organizate, discursul este, în general, concentrat asupra relațiilor publice, așa cum sunt ale definite de nevoile mediului de afaceri,  societatea civilă neavând capacitatea de a-și folosi experiența în moduri constructive. Chiar și așa, există evenimentele de sănătate publică care sunt organizate des, mai ales cu ajutorul industriei farmaceutice; există omogenitate în mesajul transmis de pacienți.

Politici publice

Capacitatea unui administrator de a gestiona sistemul de sănătate trebuie să respecte viziunea Guvernului, aceea de a „plasa pacientul în centrul sistemului” pentru a pune în practică o politică bine concepută. Asigurarea implementării este problematică, deoarece se dezvoltă printre multe interese concurente (pacient, mediu de afaceri, factor de decizie). Cel mai edificator este exemplul evoluții politice a Legii 95/2006, privind reforma în domeniul sănătății, care a fost modificată în ultimii ani de 57 de ori. În 2009, a fost introdusă taxa clawback (o taxă pe cifra de afaceri pentru companiile farmaceutice) numită, la momentul respectiv, o soluție temporară în contextul crizei financiare. În 2011, o reglementare sporită la această taxă s-a produs prin adoptarea Ordonanței de Urgență 77/2011, privind stabilirea unei contribuții pentru finanțarea unor cheltuieli în domeniul sănătății, separat de legea cadru privind reforma în domeniul sănătății. Impactul acestei taxe va fi tratat separat, datorită complexității crescute a problematicii. Jumătate din schimbările la Legea 95/2006 sunt făcute prin ordonanță de urgență. Politicile ad-hoc, de ultimă oră, încadrate prin ordonanțe de urgență, dau un sentiment de instabilitate în sector și au devenit norma de implementare a reglementărilor care nu așteaptă aprobarea Parlamentului. Apare un decalaj de implementare, amendamentele succesive la politica inițială fac ca obiectivele sale finale să fie foarte diferite de cele menționate în legislația inițială. Acesta pare să fie și cazul Legii asigurărilor.

Importanța îngrijirii primare

Din 1989, furnizarea de asistență primară a fost singura componentă a sănătății care a experimentat o reformă puternică la nivel organizațional. Ca atare, medicii de familie lucrează în clinici care au contract cu casa locală de asigurări. În teorie, concurența poate exista pe baza dreptului pacientului de a-și schimba medicul. Chiar dacă MS a declarat asistența primară prioritară, fondurile au fost constant sub media UE, niciodată depășind 10% din resursele totale alocate de CNAS.

În plus, există o lipsă constantă de personal calificat; peste 98 de sate nu au un medic de familie. La nivel național, datele relevă o inegalitate severă, în special în mediul rural unde sunt de șase ori mai mulți pacienți repartizați la un singur medic de familie decât în ​​localitățile urbane. În plus, infrastructura de îngrijire primară este subdezvoltată; până în prezent nu a fost formulat niciun program de investiții în tehnologie nouă. În multe cazuri, fondurile sunt insuficiente, iar medicii de familie nu pot fi stimulați să facă investiții private în clinicile lor. O investiție de 10% din bugetul total al CNAS în asistența primară ar fi suficientă pentru a trata 80-90% din toate cazurile înregistrate.

Aceste deficiențe de finanțare nu stimulează munca în echipă, 80% din clinici funcționând cu un singur medic de familie. Lipsa unui sistem informațional adecvat sau a unei baze de date naționale pentru pacienți agravează doar problema. Afecțiuni cronice, precum hipertensiunea sau durerile de spate, care ar putea fi tratate eficient la nivelul asistenței primare, sunt tratate în spitale, ceea ce duce la cheltuieli inutile si disconfort pentru pacient.  O dovadă suplimentară a disfuncționalității este văzută și în controlul sporit asupra modului în care medicii prescriu medicamente, cu introducerea din 2015 a cardului de sănătate fiind un fiasco. Eșecul de implementare și întreruperile ulterioare ale serviciului au făcut ca folosirea cardului de sănătate să fie nedorită sau văzută ca stângace.

Recomandări

În baza celor de mai sus, următoarele recomandări pot fi făcute Guvernului României.

(1) Finanțare:  deși nu există o singură cea mai bună abordare a finanțării, așa cum au fost convenite de membrii UE în Carta Tallinn, recomandări specifice pot fi totuși făcute:

  • Clarificarea strategiei financiare, cu un plan de acțiune pentru creșterea eficienței, conținând în același timp criterii transparente și bazate pe date statistice
  • Ministerul Sănătății și Casa Națională de Asigurări de Sănătate sunt obligate să furnizeze rapoarte financiare care precizează obiectivele diferitelor programe și servicii, precum și să definească clar mecanismele de finanțare a proiectelor.
  • Ministerul Sănătății trebuie să includă un sistem eficient de control al calității, să poată face comparații între eficiența diferitelor sisteme de sănătate publică și să aloce fonduri în consecință

(2) Având în vedere legătura directă dintre calitatea guvernanței (și deci administrarea) și nivelul de acoperire, restructurarea este esențială:

  • Reorganizarea sistemului, descentralizarea managementului și a procesului de formulare a politicilor publice, pentru a plasa pacientul în centrul procesului. Ca atare, luarea deciziilor trebuie să fie la fel de aproape de locul în care sunt oferite servicii medicale. Ministerul ar trebui să se concentreze pe funcții strategice, cum ar fi dezvoltarea de proiecte și programe sectoriale și intersectoriale (pentru a încuraja munca în echipă) și supravegherea întregului sistem, pentru a asigura eficacitatea și buna gestiune a campaniilor de relații publice. Noi instituții ar trebui dezvoltate la nivel de județ pentru a coordona acțiunile transferate de la Minister – acestea ar fi responsabile de asistența primară și comunitară, precum și pentru a raporta cu privire la implementarea și evaluarea programelor naționale de sănătate.
  • O reformă a Agenției Naționale pentru Managementul Calității Sănătății este necesară; un audit este necesar, de către o instituție independentă, pentru a monitoriza standardele de sănătate într-un mod obiectiv și transparent. Odată reformată, instituția urmărește furnizarea de informații privind calitatea serviciilor și evoluția lor. Acest lucru va crește nivelul de satisfacție al clienților și poate eficientiza finanțarea.
  • Reconfigurarea sistemului informațional. Un sistem mai bun ar trebui să furnizeze și să cuantifice date empirice de care să beneficieze atât cetățenii, cât și factorii de decizie, venind în sprijinul celor care sunt implicați în eforturi de comunicare în relații publice.

(3) Redefinirea, dezvoltarea și monitorizarea îngrijirii primare

  • O creștere a finanțării pentru dezvoltarea asistenței primare, care acoperă extinderea resurselor umane, a sistemelor de informații și comunicații și a echipamentelor medicale adecvate (ca minim pentru furnizarea de servicii esențiale)
  • Investiții pentru încurajarea asocierii a doi sau mai mulți medici generaliști și furnizori de servicii auxiliare (de exemplu, asistenți medicali și asistenți sociali), în cadrul unor clinici de sănătate capabile să ofere servicii de asistență medicală mai cuprinzătoare pentru pacienți.
  • Înființarea centrelor de apel ar reduce încărcătură din sistemul de îngrijire spitalicesc și ar permite, de asemenea, pacienților să fie direcționați către un profesionist din domeniu; utilizarea unor unități medicale mici compuse din asistenți medicali ar oferi o mai mare acoperire pentru tratamentul minor. O astfel de abordare, dacă ar implica pro-activ și comunitatea, ar fi deosebit de benefică în zonele rurale.
  • Diversificarea unor servicii, precum telemedicina (și în afara orelor de program), ar trebui încurajate prin finanțare suplimentară din partea CNAS, medicul de familie având un rol central în administrarea acestor fonduri.